Załącznik  6 do SWZ                                                                                                             
Znak sprawy: ZP.220.35.25								
Dotyczy: postepowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Dostawa produktów leczniczych i wyrobów medycznych w tym materiałów opatrunkowych, hemostatyków, produktów do pielęgnacji pacjenta oraz specjalistycznych wyrobów stosowanych w okulistyce na potrzeby Klinik USK-2 PUM
OŚWIADCZENIE
w trybie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych                                         ((Dz.U.2024.1320 z póżn.zm)

Wykonawca*):

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres oraz w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
 (w przypadku konsorcjum oświadczenie składa każdy uczestnik osobno)

Po zapoznaniu się ze zbiorczym zestawieniem ofert oświadczam/y, że:*)

 nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U.2021.275 t.j. z dnia 2021.02.11) z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli oferty w ramach tego postępowania

 tak, należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U.2021.275 t.j. z dnia 2021.02.11) z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty w ramach tego postępowania tj.: 
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Jednocześnie przedstawiamy dowody, że powiązania z ww. wykonawcą/-ami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

 *)właściwe zaznaczyć znakiem x
....................................................................................
                     data, podpis wykonawcy