Załącznik 5 do SWZ                                                                                                             
ZP.220.30.25
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Dostawa pojemników na niebezpieczne odpady szpitalne dla USK-2 w Szczecinie.
OŚWIADCZENIE
w trybie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych                                         (Dz.U.2024.1320 z póżn.zm)

Nazwa Wykonawcy
(w przypadku konsorcjum oświadczenie składa każdy uczestnik osobno)

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Po zapoznaniu się ze zbiorczym zestawieniem ofert oświadczam/y, że:*)

 nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz.U.2024.594 z późn.zm ) z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli oferty w ramach tego postępowania

 tak, należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz.U.2024.594 z późn.zm ) z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty w ramach tego postępowania tj.: 
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Jednocześnie przedstawiamy dowody, że powiązania z ww. wykonawcą/-ami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

 *)właściwe zaznaczyć znakiem x
....................................................................................
                     data, podpis wykonawcy