l.p.	rodzaj przewozu / 
opis przedmiotu zamówienia	jednostka miary (JM)	maksymalna szacunkowa ilość JM             na okres                  36 miesięcy	cena jednostkowa netto/ JM	wartość netto	VAT (%)	cena jednostkowa brutto/ JM	wartość brutto	
1	2	3	4	5	6=4x5	7	8=5+7	9=6+7	
1	przewóz zwłok 	1 przewóz	1620	 	 	 	 	 	
2	przewóz płodów	1 przewóz	180	 	 	 	 	 	
3	przewóz kończyn	1 przewóz	360	 	 	 	 	 	
RAZEM					
				 			 	
Oświadczam, że posiadam odpowiednią wiedzę oraz uprawnienia, potencjał techniczny i osobowy oraz bazę magazynowo - techniczną, niezbędne do należytego, terminowego i zgodnego  z przepisami prawa wykonania przedmiotu niniejszej umowy, z zachowaniem profesjonalnego charakteru świadczonych przeze mnie usług.

………………………………       ………….………………………………….
               data                               podpis Wykonawcy